наверх

Краснодарский край, Туапсинский район, пос. Ольгинка,  ул. Черноморская 2а
тел. факс 8-3812-77-63-62, сот. 8-913-601-1820, 8-988-141-6012
e-mail: fabrika76@mail.ru dol-bratstvo@mail.ru

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Министерство здравоохранение РФ

Медицинская документация

Форма № 079у

Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 № 1030

Наименование учреждения

 

 

 

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь

 

  1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

________________________________ возраст ________________________

  1. Домашний адрес ______________________________________________

_______________________________________________________________

  1. № школы, класс, район _________________________________________

    № поликлиники _______________________________________________

  1. Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением, указать диагноз) ________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________

  1. Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлатина. Коклюш, свинка, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) __________________
  1. Проведенные прививки (АКДС) с указанием даты последней _________

_______________________________________________________________

  1. Физическое развитие (группа) ___________________________________
  1. Рекомендуемый режим ________________________________________

Подпись врача ___________________________  дата __________________

Заполняется врачом пионерского лагеря

     Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания ребенка в пионерском лагере ________________________________________

 

Состояние здоровья и перенесенные __________________________________

__________________________________________________________________

Эффективность оздоровления в пионерском лагере:

Общее состояние __________________________________________________

Вес при поступлении __________________ при отъезде __________________

Динамометрия ____________________________________________________

Спирометрия ______________________________________________________

Дата _____________________________________________________________

 

 

Подпись врача пионерского лагеря ________________________________

 

 Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы